临床路径——睡眠呼吸疾病无创通气治疗

睡眠呼吸疾病(SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。

中华医学会呼吸病学分会组织相关专家组制定了《睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)》，旨在指导国内无创正压通气（NPPV）在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理。

以下主要内容为睡眠呼吸疾病无创通气治疗的临床路径。

基本路径

1．第1步：首先根据临床表现、查体发现和常规实验室检查初步进行睡眠呼吸疾病的疾病分类，如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、肥胖低通气综合征（OHS）和其他睡眠呼吸疾病，判断是否存在合并症、类型及严重程度。

2．第2步：根据初步疾病分类进行整夜睡眠呼吸监测，拟诊睡眠低通气疾病或存在高CO₂可能者，需要在睡眠呼吸监测同时进行睡眠期CO₂监测，包括血气分析，经皮或呼气末CO₂监测，为获得连续数据，推荐使用经皮和呼气末监测方法。

3．第3步：确定为睡眠呼吸暂停综合征，要进一步区分阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性睡眠呼吸暂停或混合性睡眠呼吸暂停。确定睡眠低通气疾病或睡眠低氧疾病，确定其严重程度并进行病因分析，进一步明确诊断分型。

4．第4步：根据睡眠疾病的具体诊断、疾病分型和严重程度进行无创通气治疗的压力滴定。滴定前需要明确呼吸机类型和治疗模式，滴定应在：多导睡眠监测（PSG）监测下进行，还需明确是否需同步CO₂水平监测(经皮或呼气末CO₂水平监测)。睡眠呼吸暂停患者主要监测指标为呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低和平均血氧饱和度，重度睡眠呼吸暂停患者和睡眠低通气患者需要根据患者CO₂水平进行压力滴定。重度低氧患者在充分压力支持下依然不能消除低氧血症者需要酌情给予氧疗，以保持血氧饱和度达到90％为度，需注意避免因过度氧疗引起CO₂潴留。

5．第5步：压力滴定后需要拟定无创正压通气（NPPV）治疗处方，应包括呼吸机类型、通气模式、持续气道正压通气（CPAP）或．双水平正压通气（BPAP）治疗压力水平(IPAP／EPAP)、是否需要备用频率、备用频率具体数值、适合的连接面罩、是否给氧以及给氧浓度等指标。

6．第6步：患者接受根据处方参数进行无创通气治疗后的1周内需进行疗效随访，并及时解决患者治疗中存在的问题。

图1显示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者NPPV治疗路径。其他睡眠呼吸疾病异质性大，建议参照上述路径，实施个体化策略。

随访和管理

治疗初期需进行密切的随访工作并纳入长期管理，一般要求接受治疗的第1周、第1个月和第3个月时应进行严密的随访，了解患者治疗过程中有何不适，评估疗效、依从性及耐受性，将随访内容记录在病案中，并及时处理相关问题。

长期管理是提高疗效的基础，每半年或1年应进行规律随访。可选定一个或几个生物学标志物作为疗效判定指标进行随访；对于低通气疾病，规律随访还应包括复查PSG及夜间CO₂监测等，必要时重新滴定治疗参数。随访过程中要及时下载并合理使用呼吸机依从性自动跟踪系统的数据，有条件的地区可应用信息化手段进行远程监测和管理。另外，还需教育患者自我监测和家属协助观察疾病进展，及时调整治疗策略。

依从性提高策略

依从性是保证NPPV治疗效果的关键因素，需要着力提高患者治疗依从性。

1．依从性良好的标准：1个月内超过70％的夜晚接受NVVP治疗达每晚4 h以上。

2．提高依从性措施：强调基于“生物-社会-心理医学模式”的综合策略。

(1)医疗因素：①患者因素：病情严重度，日间嗜睡程度以及鼻部阻力增加特别是鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大等对依从性有很大影响，需要尽力克服和给予相应处理。②治疗因素：需要选择合适人机连接界面及合理的工作模式。注意治疗初期的感受及压力滴定当夜睡眠质量等问题。药物辅助可以改善压力滴定当夜的睡眠质量从而提高依从性，如非苯二氮䓬类镇静催眠药物右佐匹克隆(eszopiclone)，可提高CPAP治疗的短期依从性(强调在CPAP治疗中应用)。

(2)精神心理因素：对于部分存在抑郁或紧张等情绪变化患者以及抑郁型人格主观感受到的治疗不良反应频繁伴依从性低的患者，构建积极健康的行为可提高治疗依从性，包括认识到疾病的危险性、治疗的益处及接受治疗的决心等。另外，对有幽闭恐惧倾向的患者可进行适当的心理干预或选择鼻枕等连接方式。

(3)社会因素：对患者及家属进行疾病及治疗相关知识的教育，包括口头及书面解释、单次/反复家访、电话回访等，社会及家庭的支持和鼓励可帮助患者树立良好的心态，增加治疗的信心，可提高NPPV治疗的长期依从性。经济条件和医疗报销制度也影响NPPV治疗的长期依从性。因此，提高长期依从性应强调基于“生物-社会-心理医学模式”的综合策略。

以上内容摘自：中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组. 睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案) [J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40( 9 ): 667-677. 

【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】

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